膝关节连接着两个根长骨，并且还是两根长骨的干骺端。
在妮可的手术中，妮可的股骨和胫骨的干骺端都并没有闭合，没有闭合情况下，在应力的刺激或是运动的刺激下是会生长的。
因此，在膝关节附近的肿瘤，除了切除肿瘤之外，还需要考虑长骨生长的问题。
陆成的问题并不深奥，甚至在很多专业地搞骨肿瘤医生的情理之中。
山原齐木觉得这也是张兴教授在考校他，于是略微组织了一下语言就回道：“陆成君，像我们骨肿瘤的手术，如果涉及到关节或者是长骨的干骺端，一般会做出这么两种选择。”
“第一种，选择可伸长的关节假体，代替关节的功能，并且，在对侧肢体生长之后，可以调解关节假体的长度以达到双侧肢体的一致性。”
“这种术式多见于侵袭到骨骺骺板的骨肿瘤，所以必须大多会选择切除骨骺的骺板。”
“这种选择的好处可以一劳永逸，减少骨肿瘤复发的机会，一次性切除干净。并且同样可以不影响到患者的生长。”
“第二种就是，保留骺板的术式，只切除骨肿瘤部分，造成的骨空隙会选择植骨填塞，这种选择的好处就是可以达到双侧对称的生长，而并非人工助力的生长。”
“当然，坏处也是显而易见的。骨肿瘤很有可能无法完全切除，复发的可能性也会增加。”
说到这里的时候，山原齐木很自然能地卖弄了一番：
“当然，最新的研究显示，其实最新的骨肉瘤好发年纪除了青春期之外，在六十五岁以上还会达到一个高峰。”
“像这样的病人，我们会毫不犹豫地选择假体置换、人工材料的填塞手术。因为对于老年人来讲，减少复发的几率，才是最为根本的。”
山原齐木地回答，中规中矩，张兴教授还是比较满意的，不过紧接着他还是回答道：“山原说的是事实，不过对于保留骺板的骨肿瘤切除术与植骨术，我本人还是保持着保留的意见。”
“对于病人而言，特别是年轻的病人，在不太大程度地影响其生长的情况下，尽量地减少肿瘤复发的几率，是排在第一位的。”
“除非是病人对化疗特别敏感，在术前的辅助化疗过程中，就有了极好的效果。肿瘤范围大幅度地减少，在这种情况下，那么就可以选择保留骺板的骨肉瘤切除术。”
这个时候，张兴教授已经正好暴露了股骨端，在洗手的护士正好送器械的间隙，他抽空问道：“既然正好问到了这里，正好这里还有一个问题，不同的病人，对于化疗药物的敏感性也有不同。”
“这个现象你们知道，那你们觉得发生这种现象的可能原因是什么？”
布朗听到这个问题的时候，微微抬起眼皮，看了张兴教授一眼。
暗自想，这个问题应该是超出了山原齐木的理解范围之内的，恐怕最后还得落在自己的头上，可真是头疼。
关于这个问题，目前在学术界都还没有达成共识，那自己该怎么回答地好。
紧接着，布朗就果然看到，在台对面拉钩的山原齐木的神色微微慌张了一些，很明显地对这个问题是没有深究过的。
不过，山原齐木也并不会不作答，而是根据自己地理解回道：“张兴教授，我觉得可能有以下几个原因吧。”
“第一点，我们每个人的体质是不一样的，因此每个人的内环境稳态，以及每个病人肿瘤周围的内环境稳态也可能是有差异的。”
“第二点，每个病人的免疫能力是不一样的，那么与之相对应的，肿瘤的逃脱免疫的机制也是完全不一样的。”
“化疗药物对肿瘤细胞进行化疗的过程，本质上是进行靶点识别的，因为逃脱免疫的机制，可能一部分病人的肿瘤，对化疗药物的逃脱作用也比较强一些。”
“第三点，我们每个人对化疗药物的耐受也是不一样的，我们都知道，当前的化疗药物都并非特异性治疗靶点，对其他的正常细胞也有很强的副作用，所以才会导致患者在化疗的过程中，脱发、呕吐等现象。”
山原齐木说到这里，暗自松了一口气。
还好自己的基础还算不错的，所以能够从一些基本的理论，推出来一些自己不一样的东西。
山原齐木地回答，的确很有咀嚼的劲儿头，不过这是在一般人听来。
这并不是布朗医师和张兴教授要的答案。
而布朗医师就没想过这样的问题陆成这个才接触骨肿瘤不久的人会有什么太多的看法，就要回答的时候。
张兴教授却是一偏头地问道：“陆成，你觉得你对山原的回答，有哪些补充没有？”
陆成在台下，认真地看了一下山原齐木，又看了看张兴教授。
张兴就道：“没有看法也没关系，毕竟你接触这一行不太久，你可以按照你自己的想法说，这样才能够让我们明白你对骨肿瘤了解有多少。”
隔行如隔山，每一种疾病的发病机制、治疗过程，都是不一样的，甚至就算是在同一个部位，都是完全不一样。
陆成听了这话，也放下心来，之前山原齐木就讲过，可能张兴教授会在台上问问题，没想到这就来了，
这的确是陌生的领域，但是之前陆成好歹也做过关于骨肉瘤方面的文章，自然也查询过相关的文献，就道：“张兴教授，那我也就跟着山原师兄的几个点来讲一讲我自己的看法吧。”
“首先，山原师兄说到了内环境的问题。”
“我觉得可以把这个范围再扩大一些，肿瘤细胞是在我们正常的机体周围，既然在机体周围，必然会有如下组织。”
“按最为通俗的分类法来分，可分成以下三类：第一，肿瘤组织本身，第二，癌旁组织，第三，正常组织。”
“我觉得，每一种肿瘤的存在都并非孤立的。首先都需要都庞大的能量支持，而在能量供应的过程中，以往的观点是。”
“骨肿瘤，或者说绝大部分的肿瘤都是以糖酵解的方式来供能，而且在很多的肿瘤细胞中，肿瘤的周围组织中，都发现了糖酵解的产物，也就是乳酸。”
“这可以证实骨肿瘤细胞及周围组织的确存在着糖酵解，而且高乳酸环境的存在，会促进肿瘤细胞的存在，会使得化疗的药物来到了肿瘤细胞的周围后，失去一部分，甚至绝大部分的药力。”
“特殊的高乳酸酸性环境，会使得药物失活，这是一定的常识。”
“但是其实，我们都知道，，肿瘤的存在，是需要庞大的能量的，而肿瘤细胞如果真的仅仅只依靠糖酵解的方式来供能的话。”
“那么，首先，供能需要消耗的葡萄糖，必然是庞大数量的。而且，它最后产生的乳酸堆积后，释放至肿瘤细胞外，会导致肿瘤旁正常组织的坏死分解。又会导致淋巴细胞，巨噬细胞等在酸性环境下裂解。”
“通俗来讲，这就相当于可以逃脱了巨噬细胞和淋巴细胞的追杀。但是这未必就是肿瘤细胞真正的供能方式。”
说到这里，陆成抿了抿嘴，稍微停顿了一下，又是分析道：
“糖酵解的供能方式，虽然可以快速，但是实则是一种很低级的供能方式，虽然乳酸的堆积可以为新生肿瘤细胞的生成提供碳源的前体。但是，如此缺能源的肿瘤细胞，可能并不会如此地浪费。”
“我们也要知道，如此多的乳酸，不可能仅仅只用于生物合成。肯定还会存在其他的利用方式。”
“所以，最近有人提出了与之前骨肿瘤利用能量代谢不一样的理解。”
“骨肉瘤，或者说很多的骨肿瘤，其实会存在一部分肿瘤细胞发生糖酵解，而另一部分，则是继续进行生物氧化，提供大量的能量以为肿瘤的繁殖和转移。”
“那么在这种情况下，我们同样又会发现，其实在肿瘤细胞周围的软组织中，比如说成纤维细胞、巨噬细胞等，也可能会在高乳酸、低氧的情况下存在糖酵解的现象。”
“而它们高糖酵解之后的产物，会供给肿瘤细胞完成有氧代谢，如此更让肿瘤细胞获得的能量增加。”
“在高能量的支持背后，肿瘤细胞发生免疫抵抗，免疫逃避等行为，也是相对比较好理解的。所以，我认为每个人对化疗的敏感程度不一样，可能有肿瘤细胞及周围组织的差异。”
陆成说到这里，布朗医师和张兴教授二人都面面相觑起来。
似乎完全没有想到，陆成会把机制深入到这个层次去。
一般来讲，他们自己把机制深入到这种程度的时候，都是需要文献或者辅助工具的。
陆成的记忆力，的确让他们惊讶。
布朗和张兴的惊讶，在山原齐木的眼里，那就是崩塌了。
似乎，在这一刻，陆成之前所有的人设全都崩塌了，他不是一个师弟，他也并不只是一个刚接触骨肿瘤的新人，而完全就是一个对骨肿瘤有过浸淫，乃至有过很深研究的研究员。
山原齐木觉得自己很受伤，好像是自己被当成了巨人。
而陆成就是踩在巨人肩膀上的那个人。
陆成可不知道众人心里的想法，他的脑子在不断地分解和重组，继续道：“第二点，山原师兄说的是化疗药物对肿瘤的靶点识别不一样。”
“这个也是有原因的，其实虽然骨肉瘤叫骨肉瘤，但是它也有自己的差异，就从实验的角度来讲，就可以分成mg-63、saos-2、hos及u2os等。”
“而有这种区分的主要原因就是，骨肉瘤的表型和组织分型也有不同的区分。”
“根据组织分型等……”
陆成一一根据自己看过的课本，看过的文献，从浅入深地探究和解析。
这是对知识的一种整理和总结，陆成自己做起来很爽。
陆成之前关于骨肿瘤的知识，都很散乱，从来没有经过整理和系统化，但是，现在张兴教授的这个问题，就正好成了他整理这些散乱知识的一个方向。
山原齐木的三个点，就正好成了他整理知识体系的骨架。
这两个最重要的东西出来了，陆成在系统加持之下，记忆力又超强，可以说是过目不忘，自然整理得格外爽快，甚至都不想停下来。
即便，他可以看到自己在骨肉瘤的理解上经验，不断地提升，依旧是如此。
不想停下来看，继续在总结和组织着相关的知识。
……
第二点说完的时候，张兴教授的满眼，都带着讶色。
布朗医师的脸色则是完全变了。
这一刻，他似乎是想起了，陆成的老师，也就是林尤之前支配他的时刻了。
而当时，林尤的身份是一名留学的博士研究生。
现在，陆成的身份是一名游学的人员。
想到这里，布朗医师的瞳孔微微一缩，暗自里有一种不太好的预感。
自古到今，能游学的人，要么就是那种装腔作势的有钱人，要么就是真正的了不起的人，因为一地，一人之家学，根本无法满足其求知欲了。
山原齐木则是直接低下了头去。
心里不断地安慰自己：我听不见，我什么都没听见。
反正陆成就是比自己多学了两年。多学了两年，所以基础知识比自己扎实。
就算他不是博士，比自己也多学了两年。
“至于第三点，我觉得，还是因为当前骨肉瘤的治疗，并没有像乳腺癌那样，拥有自己的特异性治疗靶点和特异性的药物。”
“就是因为非特异性的靶点存在，所以导致化疗药物除了对骨肿瘤细胞作用之外，还会对正常的细胞，也有毒性作用。”
“相当于是无差别功能，敌我不分……”
陆成缓缓说着，终于是在十五分钟后，才缓缓地停下了自己的说话。
说完之后，陆成就看向了张兴教授和布朗医师，等待着他们对自己的回答的评阅。
只是，似乎张兴教授和布朗医师都没有听到自己说完了话一样，继续做着手术。
布朗医师和张兴教授这哪里是没听到陆成说完了，而是不敢点评，若是此刻他们身前多了电脑和专业的辅助资料，他们当然敢点评。
但是，陆成之前回答的话里面，至少有一两百个专业的名词，甚至有一两个他们也不是特别熟悉，这还怎么点评？
假装认真做手术吧。
于是，张兴和布朗都很有默契地点了点头，都不说话。
陆成就站在山原齐木的身后，见两人都不说话，就有些紧张的轻声问道：“山原君，我是不是说错了什么？”
山原齐木木然地抬起头来，缓缓转过头看了陆成一眼。
心里骂道：你能不能，bie（四声）说话。
在妮可的手术中，妮可的股骨和胫骨的干骺端都并没有闭合，没有闭合情况下，在应力的刺激或是运动的刺激下是会生长的。
因此，在膝关节附近的肿瘤，除了切除肿瘤之外，还需要考虑长骨生长的问题。
陆成的问题并不深奥，甚至在很多专业地搞骨肿瘤医生的情理之中。
山原齐木觉得这也是张兴教授在考校他，于是略微组织了一下语言就回道：“陆成君，像我们骨肿瘤的手术，如果涉及到关节或者是长骨的干骺端，一般会做出这么两种选择。”
“第一种，选择可伸长的关节假体，代替关节的功能，并且，在对侧肢体生长之后，可以调解关节假体的长度以达到双侧肢体的一致性。”
“这种术式多见于侵袭到骨骺骺板的骨肿瘤，所以必须大多会选择切除骨骺的骺板。”
“这种选择的好处可以一劳永逸，减少骨肿瘤复发的机会，一次性切除干净。并且同样可以不影响到患者的生长。”
“第二种就是，保留骺板的术式，只切除骨肿瘤部分，造成的骨空隙会选择植骨填塞，这种选择的好处就是可以达到双侧对称的生长，而并非人工助力的生长。”
“当然，坏处也是显而易见的。骨肿瘤很有可能无法完全切除，复发的可能性也会增加。”
说到这里的时候，山原齐木很自然能地卖弄了一番：
“当然，最新的研究显示，其实最新的骨肉瘤好发年纪除了青春期之外，在六十五岁以上还会达到一个高峰。”
“像这样的病人，我们会毫不犹豫地选择假体置换、人工材料的填塞手术。因为对于老年人来讲，减少复发的几率，才是最为根本的。”
山原齐木地回答，中规中矩，张兴教授还是比较满意的，不过紧接着他还是回答道：“山原说的是事实，不过对于保留骺板的骨肿瘤切除术与植骨术，我本人还是保持着保留的意见。”
“对于病人而言，特别是年轻的病人，在不太大程度地影响其生长的情况下，尽量地减少肿瘤复发的几率，是排在第一位的。”
“除非是病人对化疗特别敏感，在术前的辅助化疗过程中，就有了极好的效果。肿瘤范围大幅度地减少，在这种情况下，那么就可以选择保留骺板的骨肉瘤切除术。”
这个时候，张兴教授已经正好暴露了股骨端，在洗手的护士正好送器械的间隙，他抽空问道：“既然正好问到了这里，正好这里还有一个问题，不同的病人，对于化疗药物的敏感性也有不同。”
“这个现象你们知道，那你们觉得发生这种现象的可能原因是什么？”
布朗听到这个问题的时候，微微抬起眼皮，看了张兴教授一眼。
暗自想，这个问题应该是超出了山原齐木的理解范围之内的，恐怕最后还得落在自己的头上，可真是头疼。
关于这个问题，目前在学术界都还没有达成共识，那自己该怎么回答地好。
紧接着，布朗就果然看到，在台对面拉钩的山原齐木的神色微微慌张了一些，很明显地对这个问题是没有深究过的。
不过，山原齐木也并不会不作答，而是根据自己地理解回道：“张兴教授，我觉得可能有以下几个原因吧。”
“第一点，我们每个人的体质是不一样的，因此每个人的内环境稳态，以及每个病人肿瘤周围的内环境稳态也可能是有差异的。”
“第二点，每个病人的免疫能力是不一样的，那么与之相对应的，肿瘤的逃脱免疫的机制也是完全不一样的。”
“化疗药物对肿瘤细胞进行化疗的过程，本质上是进行靶点识别的，因为逃脱免疫的机制，可能一部分病人的肿瘤，对化疗药物的逃脱作用也比较强一些。”
“第三点，我们每个人对化疗药物的耐受也是不一样的，我们都知道，当前的化疗药物都并非特异性治疗靶点，对其他的正常细胞也有很强的副作用，所以才会导致患者在化疗的过程中，脱发、呕吐等现象。”
山原齐木说到这里，暗自松了一口气。
还好自己的基础还算不错的，所以能够从一些基本的理论，推出来一些自己不一样的东西。
山原齐木地回答，的确很有咀嚼的劲儿头，不过这是在一般人听来。
这并不是布朗医师和张兴教授要的答案。
而布朗医师就没想过这样的问题陆成这个才接触骨肿瘤不久的人会有什么太多的看法，就要回答的时候。
张兴教授却是一偏头地问道：“陆成，你觉得你对山原的回答，有哪些补充没有？”
陆成在台下，认真地看了一下山原齐木，又看了看张兴教授。
张兴就道：“没有看法也没关系，毕竟你接触这一行不太久，你可以按照你自己的想法说，这样才能够让我们明白你对骨肿瘤了解有多少。”
隔行如隔山，每一种疾病的发病机制、治疗过程，都是不一样的，甚至就算是在同一个部位，都是完全不一样。
陆成听了这话，也放下心来，之前山原齐木就讲过，可能张兴教授会在台上问问题，没想到这就来了，
这的确是陌生的领域，但是之前陆成好歹也做过关于骨肉瘤方面的文章，自然也查询过相关的文献，就道：“张兴教授，那我也就跟着山原师兄的几个点来讲一讲我自己的看法吧。”
“首先，山原师兄说到了内环境的问题。”
“我觉得可以把这个范围再扩大一些，肿瘤细胞是在我们正常的机体周围，既然在机体周围，必然会有如下组织。”
“按最为通俗的分类法来分，可分成以下三类：第一，肿瘤组织本身，第二，癌旁组织，第三，正常组织。”
“我觉得，每一种肿瘤的存在都并非孤立的。首先都需要都庞大的能量支持，而在能量供应的过程中，以往的观点是。”
“骨肿瘤，或者说绝大部分的肿瘤都是以糖酵解的方式来供能，而且在很多的肿瘤细胞中，肿瘤的周围组织中，都发现了糖酵解的产物，也就是乳酸。”
“这可以证实骨肿瘤细胞及周围组织的确存在着糖酵解，而且高乳酸环境的存在，会促进肿瘤细胞的存在，会使得化疗的药物来到了肿瘤细胞的周围后，失去一部分，甚至绝大部分的药力。”
“特殊的高乳酸酸性环境，会使得药物失活，这是一定的常识。”
“但是其实，我们都知道，，肿瘤的存在，是需要庞大的能量的，而肿瘤细胞如果真的仅仅只依靠糖酵解的方式来供能的话。”
“那么，首先，供能需要消耗的葡萄糖，必然是庞大数量的。而且，它最后产生的乳酸堆积后，释放至肿瘤细胞外，会导致肿瘤旁正常组织的坏死分解。又会导致淋巴细胞，巨噬细胞等在酸性环境下裂解。”
“通俗来讲，这就相当于可以逃脱了巨噬细胞和淋巴细胞的追杀。但是这未必就是肿瘤细胞真正的供能方式。”
说到这里，陆成抿了抿嘴，稍微停顿了一下，又是分析道：
“糖酵解的供能方式，虽然可以快速，但是实则是一种很低级的供能方式，虽然乳酸的堆积可以为新生肿瘤细胞的生成提供碳源的前体。但是，如此缺能源的肿瘤细胞，可能并不会如此地浪费。”
“我们也要知道，如此多的乳酸，不可能仅仅只用于生物合成。肯定还会存在其他的利用方式。”
“所以，最近有人提出了与之前骨肿瘤利用能量代谢不一样的理解。”
“骨肉瘤，或者说很多的骨肿瘤，其实会存在一部分肿瘤细胞发生糖酵解，而另一部分，则是继续进行生物氧化，提供大量的能量以为肿瘤的繁殖和转移。”
“那么在这种情况下，我们同样又会发现，其实在肿瘤细胞周围的软组织中，比如说成纤维细胞、巨噬细胞等，也可能会在高乳酸、低氧的情况下存在糖酵解的现象。”
“而它们高糖酵解之后的产物，会供给肿瘤细胞完成有氧代谢，如此更让肿瘤细胞获得的能量增加。”
“在高能量的支持背后，肿瘤细胞发生免疫抵抗，免疫逃避等行为，也是相对比较好理解的。所以，我认为每个人对化疗的敏感程度不一样，可能有肿瘤细胞及周围组织的差异。”
陆成说到这里，布朗医师和张兴教授二人都面面相觑起来。
似乎完全没有想到，陆成会把机制深入到这个层次去。
一般来讲，他们自己把机制深入到这种程度的时候，都是需要文献或者辅助工具的。
陆成的记忆力，的确让他们惊讶。
布朗和张兴的惊讶，在山原齐木的眼里，那就是崩塌了。
似乎，在这一刻，陆成之前所有的人设全都崩塌了，他不是一个师弟，他也并不只是一个刚接触骨肿瘤的新人，而完全就是一个对骨肿瘤有过浸淫，乃至有过很深研究的研究员。
山原齐木觉得自己很受伤，好像是自己被当成了巨人。
而陆成就是踩在巨人肩膀上的那个人。
陆成可不知道众人心里的想法，他的脑子在不断地分解和重组，继续道：“第二点，山原师兄说的是化疗药物对肿瘤的靶点识别不一样。”
“这个也是有原因的，其实虽然骨肉瘤叫骨肉瘤，但是它也有自己的差异，就从实验的角度来讲，就可以分成mg-63、saos-2、hos及u2os等。”
“而有这种区分的主要原因就是，骨肉瘤的表型和组织分型也有不同的区分。”
“根据组织分型等……”
陆成一一根据自己看过的课本，看过的文献，从浅入深地探究和解析。
这是对知识的一种整理和总结，陆成自己做起来很爽。
陆成之前关于骨肿瘤的知识，都很散乱，从来没有经过整理和系统化，但是，现在张兴教授的这个问题，就正好成了他整理这些散乱知识的一个方向。
山原齐木的三个点，就正好成了他整理知识体系的骨架。
这两个最重要的东西出来了，陆成在系统加持之下，记忆力又超强，可以说是过目不忘，自然整理得格外爽快，甚至都不想停下来。
即便，他可以看到自己在骨肉瘤的理解上经验，不断地提升，依旧是如此。
不想停下来看，继续在总结和组织着相关的知识。
……
第二点说完的时候，张兴教授的满眼，都带着讶色。
布朗医师的脸色则是完全变了。
这一刻，他似乎是想起了，陆成的老师，也就是林尤之前支配他的时刻了。
而当时，林尤的身份是一名留学的博士研究生。
现在，陆成的身份是一名游学的人员。
想到这里，布朗医师的瞳孔微微一缩，暗自里有一种不太好的预感。
自古到今，能游学的人，要么就是那种装腔作势的有钱人，要么就是真正的了不起的人，因为一地，一人之家学，根本无法满足其求知欲了。
山原齐木则是直接低下了头去。
心里不断地安慰自己：我听不见，我什么都没听见。
反正陆成就是比自己多学了两年。多学了两年，所以基础知识比自己扎实。
就算他不是博士，比自己也多学了两年。
“至于第三点，我觉得，还是因为当前骨肉瘤的治疗，并没有像乳腺癌那样，拥有自己的特异性治疗靶点和特异性的药物。”
“就是因为非特异性的靶点存在，所以导致化疗药物除了对骨肿瘤细胞作用之外，还会对正常的细胞，也有毒性作用。”
“相当于是无差别功能，敌我不分……”
陆成缓缓说着，终于是在十五分钟后，才缓缓地停下了自己的说话。
说完之后，陆成就看向了张兴教授和布朗医师，等待着他们对自己的回答的评阅。
只是，似乎张兴教授和布朗医师都没有听到自己说完了话一样，继续做着手术。
布朗医师和张兴教授这哪里是没听到陆成说完了，而是不敢点评，若是此刻他们身前多了电脑和专业的辅助资料，他们当然敢点评。
但是，陆成之前回答的话里面，至少有一两百个专业的名词，甚至有一两个他们也不是特别熟悉，这还怎么点评？
假装认真做手术吧。
于是，张兴和布朗都很有默契地点了点头，都不说话。
陆成就站在山原齐木的身后，见两人都不说话，就有些紧张的轻声问道：“山原君，我是不是说错了什么？”
山原齐木木然地抬起头来，缓缓转过头看了陆成一眼。
心里骂道：你能不能，bie（四声）说话。